DAFTAR ISTILAH

•  Kartu Identitas Berobat (KIB)

KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat di rumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.

• Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat ke rumah sakit.
kegunaan KIUP adalah sebagai kunci utama mencari berkas rekam medis apabila pasien lupa membawa kartu berobat. KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama pesien. Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam medis pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer rekam medis pada KIUP. Pencarian nomer rekam medis ini untuk mencari dokumen rekam medis yang tersimpan di rak filing.

•  Tracer

Adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis. 

Kartu ini diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen rekam medis itu sedang tidak berada ditempat penyimpanan.

• Dokumen rekam medis

Digunakan oleh dokter dan perawat untuk mencatat hasil pelayanan medis maupun keperawatan. 

• Buku register pendaftaran pasien

 Diisi setiap kali pasien datang berobat (tanggal kunjungan, nomor urut, nomor register rekam medis, identitas pasien, pengunjung lama atau baru, cara pembayaran (askes, keringanan atau gratis)).

• Buku ekspedisi

Setiap penyerahan dokumen rekam medis harus menggunakan buku ekspedisi agar keamanannya terjamin, khususnya bila dijumpai kehilangan dokumen rekam medis.

• Buku catatan pengendalian nomer rekam medis

Agar nomer rekam medis yang diberikan  kepada pasien tidak diberikan lagi (agar tidak double) kepada pasien yang sama, maka setiap nomer rekam medis yang telah digunakan dicatat nama pasiennya pada buku ini.

• Admission Note (Surat Pengantar Dirawat Inap)

Apabila pasien dirawat inap karena penyakitnya, maka harus dibuatkan admission note dengan menyebutkan identitas pasien, diagnosa terapi sementara, instruksi berikutnya dan ruang kelas yang diminta pasien atau keluarganya.

• Catatan penggunaan tempat tidur

Catatan ini biasanya diwujudkan dalam bentuk papan tulis. Di papan ini tertera nama pasien dirawat di ruang apa kelas perawatannya, sehingga mudah dibaca tanpa bertanya.

• Kartu kendali

Mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap isinya. Dokumen yang tidak lengkap dikembalikan ke unit kerja pencatat data rekam medis.

• Informed Consent (Persetujuan Tindakan Medis)

Untuk operasi, maka diperlukan informed consent. Formulir yang berisi informasi tentang tindakan dan persetujuan pasien atau keluarganya. Formulir ini harus ditandatangani oleh kedua belah pihak yang memberi penjelasan atau yang akan melakukan tindakan dan pasien atau keluarganya. Formulir ini sangat penting untuk alat bukti hukum.

• Sensus harian

Formulir ini dibuat setiap hari setelah pelayanan selesai, untuk diserahkan bersama dokumen rekam medis pasien ke unit rekam medis bagian assembling. Sebagai dasar penyusunan Rekapan Laporan (laporan kegiatan rumah sakit).

• Visum et repertum 

Visum et repertum disediakan untuk melayani permintaan kepolisian terhadap kasus-kasus penyakit atau kematian yang tidak wajar dan diperlukan keterangan atau saksi ahli. Formulir ini akan digunakan sebagai alat bukti hukum di pengadilan.