FORMULIR DAN CATATAN DI TEMPAT PELAYANAN REKAM MEDIS

Formulir-formulir rekam medis

• Formulir kertas

• Formulir elektronik

merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar komputer yang digunakan untuk mencatat data yang akan diolah dalam pengolahan data elektronik.

Manfaat formulir elektronik:

1. Tidak pernah kehabisan kertas
2. Tidak pernah ketinggalan jaman
3. Ketidakefisienan formulir kertas dapat dihindari
4. Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah
5. Pengisian jauh lebih cepat
6. Penangkapan data dilakukan sekali
7. Tidak ada data yang mengambang
8. Pengolahan formulir lebih mudah

Formulir dan catatan yang digunakan di tempat pelayanan rekam medis

1.  Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

formulir yang digunakan:

•  Kartu Identitas Berobat (KIB)
• Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
• Tracer
• Dokumen rekam medis rawat jalan

catatan yang digunakan:

• Buku register pendaftaran pasien rawat jalan
• Buku ekspedisi
• Buku catatan pengendalian nomor rekam medis
• Catatan penggunaan dokumen atau formulir rekam medis

2.  Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI)

formulir yang digunakan:

• Kartu Identitas Berobat (KIB)
• Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
• Admission Note (surat pengantar dirawat inap)

catatan yang digunakan: 

• Buku register pendaftaran pasien rawat inap
• Catatan penggunaan tempat tidur
• Buku catatan penggunaan formulir

3.  Assembling

formulir yang digunakan:

• Kartu Kendali
• Formulir-formulir rekam medis sebagai persediaan untuk keperluan unit pengguna formulir rekam medis

catatan yang digunakan:

• Catatan Penggunaan dokumen atau formulir rekam medis
• Buku catatan pengendalian nomor rekam medis

4.  Filing

formulir yang digunakan:

• Tracer
• Buku Ekspedisi

catatan yang digunakan:

• Buku Catatan peminjaman dokumen rekam medis

5.  Koding dan Indeksing

formulir yang digunakan:

• Indeks Penyakit
• Indeks Dokter
• Indeks Operasi
• Indeks Kematian

6.  Analising dan Reporting

formulir yang digunakan:

• Formulir laporan yang telah ditetapkan DEPKES RI. yang meliputi Rekapan Laporan (RL 1-6)

RL 1 : Data kegiatan rumah sakit

RL 2 : Data keadaan Morbiditas

RL 3 : Data inventarisasi rumah sakit

RL 4 : Data ketenagaan rumah sakit

RL 5 : Data peralatan medik rumah sakit

RL 6 : Infeksi Nosokomial

7.  Unit Rawat Jalan (URJ)

formulir yang digunakan:

• Dokumen rekam medis rawat jalan
• Admission Note
• Surat pengantar rujukan
• Surat pengantar pemeriksaan penunjang
• Surat Keterangan
• Resep
• Informed Consent (persetujuan tindakan medis)

catatan yang digunakan: 

• Buku register pasien rawat jalan
• Sensus Harian Rawat Jalan
• Register atau catatan tindakan
• Buku Ekspedisi

8.  Unit Gawat Darurat (UGD)

formulir yang digunakan:

• Dokumen rekam medis rawat jalan
• Admission Note
• Surat pengantar rujukan
• Surat pengantar pemeriksaan penunjang
• Surat Keterangan
• Resep
• Informed Consent (persetujuan tindakan medis) 
• Visum et repertum

9.  Unit Rawat Inap (URI)

formulir yang digunakan:

• Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar
• Dokumen rekam medis keperawatan
• Informed Consent
• Laporan operasi atau tindakan
• Laporan anestesi
• Formulir pengawasan harian/khusus
• Catatan pengobatan
• Lembar konsultasi dan jawaban konsultasi
• Ringkasan perawatan dan pengobatan
• Identitas bayi baru lahir 
• Formulir rekam medis bayi baru lahir
• Catatan harian bayi baru lahir
• Catatan harian berat badan bayi lahir
• Formulir rekam medis penyakit (dalam, kandungan, kebidanan, jiwa, syaraf, mata, THT, kulit dan kelamin dan bedah)

catatan yang digunakan:

• Sensus Harian Rawat Inap
• Buku register pasien rawat inap
• Buku register persalinan dan abortus
• Buku register tindakan

10. Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP)

catatan yang digunakan:

• Register penerimaan specimen
• Register pemeriksaan penunjang
• Sensus Harian Pemeriksaan Penunjang

SILAHKAN DILIHAT DI DAFTAR ISTILAH