PENGERTIAN REKAM MEDIS

• œ Huffman EK 1992

Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya.

• œ PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis dikatakan lengkap apabila didalamnya berisi keterangan, catatan dan rekaman yang lengkap mengenai pelayanan yang diberikan kepada pasien meliputi: hasil wawancara/anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang bila dilakukan pemeriksaan laboratorium rontgen dll, diagnosis, pengobatan, tindakan bila dilakukan serta hasil akhir dari pelayanan medis maupun keperawatan dan semua pelayanan yang diterima oleh pasien yang diberikan di unit-unit pelayanan.